Contrairement à la chirurgie bariatrique, la chirurgie métabolique est destinée à traiter spécifiquement le diabète qui ne répond pas aux changements de mode de vie et de médicaments, plutôt que l’obésité en soi. Alors que la chirurgie bariatrique est généralement pratiquée chez des patients dont l’indice de masse corporelle (IMC) est d’au moins 40 kg/m2 (ou ≥35 kg/m2 en cas de comorbidités), l’essai clinique de chirurgie métabolique STAMPEDE chez des patients atteints de diabète de type 2 a inclus des participants dont l’IMC était aussi bas que 27 kg/m2 [2].

Il peut en résulter des populations de patients très différentes. Dans une étude américaine, les patients subissant une intervention chirurgicale principalement pour perdre du poids étaient généralement relativement jeunes et majoritairement des femmes, avec peu ou pas d’anomalies cardiométaboliques, alors que ceux subissant une intervention chirurgicale principalement pour combattre le diabète étaient plus âgés, une plus grande proportion d’entre eux étaient des hommes, et ils présentaient plus de comorbidités cardiométaboliques et même des maladies cardiovasculaires.

On note cependant que les différences peuvent être moins marquées dans des pays comme le Royaume-Uni, qui ont des critères stricts limitant l’accès à la chirurgie.

Quelles sont les preuves à l’appui de la chirurgie métabolique ?

Des études historiques sur la chirurgie bariatrique ont révélé une rémission du diabète de type 2 chez de nombreux patients subissant l’intervention, ce qui a conduit à une série d’essais qui ont recruté spécifiquement des patients diabétiques. L’un des premiers à apparaître, dans le JAMA en 2008, a recruté 60 patients ayant un IMC entre 30 et 40 kg/m2 et a constaté une rémission du diabète sur deux ans chez 73% des patients ayant subi un anneau gastrique contre 13% de ceux ayant reçu un traitement conventionnel.

Parmi les études plus récentes, citons l’étude STAMPEDE mentionnée ci-dessus, qui a porté sur 140 patients ayant un IMC de 27 à 43 kg/m2 et a révélé des taux d’HbA1c sur 12 mois de 6,0 % ou moins chez environ 40 % des patients qui ont subi une intervention chirurgicale (pontage gastrique ou gastrectomie par manchon), contre 12 % de ceux qui ont reçu un traitement médical. Dans le même temps, entre la moitié et les trois quarts des patients opérés n’ont pas eu besoin de médicaments contre le diabète, alors que tous les patients du groupe de thérapie médicale en ont eu besoin d’au moins un.

Un autre essai notable, qui est l’un des plus importants par groupe de traitement, est l’étude Diabetes Surgery Study Randomized Clinical Trial, publiée dans le JAMA en 2013. Cette étude visait les patients dont l’IMC se situait entre 30,0 et 39,9 kg/m2 et a révélé que 49 % des 60 patients ayant subi un pontage gastrique avaient atteint les trois objectifs en matière d’HbA1c (<7,0 %), de cholestérol et de pression artérielle à 12 mois, contre 19 % des 60 patients du groupe de traitement médical.

Résultats à long terme

Certains de ces essais de chirurgie métabolique commencent à fournir des données à plus long terme, avec STAMPEDE et un autre essai qui a présenté ses premiers résultats la même année et qui a récemment fait état de ses résultats sur cinq ans. Bien que certains patients aient rechuté à ce moment-là, la proportion de ceux qui ont encore atteint leurs objectifs glycémiques, avec ou sans médicaments contre le diabète, est restée nettement plus importante chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale que chez ceux ayant subi une intervention médicale, soit 23-29% contre 5% dans STAMPEDE et 42-68% contre 27% dans l’autre essai (qui avait un objectif HbA1c moins strict, de 6,5%).

Bien qu’une partie des patients de ces essais aient rechuté, plusieurs études ont décrit un « effet d’héritage » d’une période antérieure de bon contrôle glycémique, y compris à la suite d’une intervention chirurgicale, avec des bénéfices constatés pour les résultats glycémiques et microvasculaires ultérieurs.

Qu’en est-il des patients atteints de diabète de type 1 ?

La chirurgie métabolique est conçue pour profiter aux patients atteints de diabète de type 2, chez qui l’obésité est souvent un facteur sous-jacent majeur. Cependant, l’obésité est également un problème de plus en plus important dans le diabète de type 1, une étude récente montrant que, même avant l’âge de 18 ans, environ un tiers des patients atteints de diabète de type 1 sont en surpoids ou obèses.

Aucun essai randomisé n’a encore abordé les avantages de la chirurgie chez les patients atteints de diabète de type 1, mais un certain nombre de séries de cas et de rapports de cas ont été publiés, la plupart faisant état d’une réduction significative des besoins en insuline des patients après la chirurgie ; il reste toutefois à déterminer si cela suffit à justifier la chirurgie chez des patients ne présentant pas d’autres comorbidités liées à l’obésité.

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